Биопсия мышц при дистрофии

Биопсия мышц при дистрофии

Исследование ферментов в крови. Разработаны методы определения в крови ряда лизосомных ферментов при поражении или дегенерации мышечных волокон. Среди этих ферментов наибольшее диагностическое значение имеет креатинкиназа. Этот фермент обнаружен только в трех органах, в соответствии с локализацией выделяют три типа креатинкиназы: ММ — в скелетных мышцах, MB — в мышце сердца и ВВ — в головном мозге.

Определение креатинкиназы в плазме крови, без сомнения, не может быть единым скрининговым тестом в диагностике всех нервно-мышечных заболеваний, так как многие из них не сопровождаются повышением активности ферментов в плазме крови. Повышенная активность креатинкиназы характерна для некоторых заболеваний, в частности мышечной дистрофии Дюшенна.

Молекулярно-генетическое исследование. В настоящее время разработаны методы исследования многих ДНК-маркеров наследственных миопатии и невропатий в крови. Если клинические проявления позволяют заподозрить какое-то нервно-мышечное заболевание, эти исследования помогают подтвердить диагноз и не подвергать ребенка таким инвазивным процедурам, как мышечная биопсия. Определение других молекулярных маркеров возможно только при биопсии мышц. Генетический анализ крови как одного пациента, так и в серии — дорогостоящая процедура, которая обычно не предусмотрена программой медицинского страхования.

Исследование скорости проведения возбуждения по нервам. Скорость проведения возбуждения по двигательным и чувствительным нервам можно исследовать электрофизиологическим методом с помощью поверхностных электродов. Для различных типов невропатий характерно снижение скорости проведения возбуждения по нервам. Этот метод позволяет определить зоны травматического повреждения нерва. Скорость проведения возбуждения при рождении примерно в 2 раза меньше, чем к 2 годам жизни. Нормальная скорость проведения возбуждения в различном возрасте в период младенчества, в том числе у недоношенных новорожденных, указана в специальных таблицах.
Поскольку это исследование регистрирует только наибольшую скорость проведения возбуждения по волокнам нерва, снижение скорости указывает на поражение не менее 80 % волокон нерва.

Электромиография. Для регистрации ЭМГ требуются введение специальных игл в мышцу и запись электрических потенциалов на различных стадиях сокращения мышцы. Этот метод менее распространен в педиатрической практике, чем при исследовании взрослых пациентов, отчасти в связи с техническими затруднениями, возникающими при записи этих потенциалов у детей раннего возраста, и частично в связи с необходимостью сотрудничества со стороны пациента в процессе исследования для получения наиболее точного результата (необходимо полное расслабление и максимально полное сокращение определенных мышц). Большинство детей слишком напуганы, чтобы выполнять команды врача во время исследования.

Характерный паттерн ЭМГ позволяет отличить денервацию от миопатического процесса. С помощью этого метода обычно невозможно точно определить тип миопатии, однако позволяет диагностировать некоторые специфические миопатические состояния, такие как миотония. После проведения ЭМГ возможно транзиторное повышение активности креатинкиназы в крови.

ЭМГ в сочетании с повторной электрической стимуляцией двигательных нервов вызывает тетаническое сокращение мышцы, что применяется для демонстрации декрементной реакции при миастении. Для этих исследований используются также мелкие мышцы, например отводящая мышца мизинца или мышца в области гипотенара.

Мышечная биопсия. Биопсия мышц — наиболее важный и специфичный метод исследования для диагностики большинства нервно-мышечных заболеваний, применяется в том случае, если точный диагноз наследственного заболевания не установлен на основании молекулярно-генетического исследования крови. Биопсия мышц не только позволяет отличить неврогенный и миопатический процесс, но и определяет тип миопатии и дефицит специфического фермента. Для биопсии наиболее часто используют латеральное брюшко четырехглавой мышцы бедра.

В большей части случаев следует избегать биопсии дельтовидной мышцы, так как в норме 60-80 % волокон этой мышцы составляют волокна I типа, в связи с чем паттерн распределения типа волокон в мышцах установить трудно. Мышечная биопсия — простая процедура, выполняемая в амбулаторных условиях. Она выполняется под местной анестезией без блокады бедренного нерва или в сочетании с ней. Игольчатая биопсия не рекомендуется, так как в этом случае на коже проводится разрез как при открытой биопсии, необходим многократный забор мышечный ткани для получения более точного результата и в целом результаты исследования менее точные, чем при открытой биопсии.

Гистохимическое исследование замороженных срезов мышц необходимо во всех случаях биопсии мышц в детской практике, так как многие виды врожденных и метаболических миопатии не могут быть диагностированы при исследовании парафиновых срезов с помощью традиционных методов окрашивания. В некоторых случаях важную роль играет иммуногистохимический анализ, например для выявления дистрофина при подозрении на мышечную дистрофию Дюшенна или мерозина — при врожденной мышечной дистрофии. Необходимо подготовить часть биопсийного материала для электронной микроскопии. В отдельных случаях исследование ультраструктуры мышц имеет дополнительное диагностическое значение.

По теме:  Лечение спазм ягодичной мышцы

Интерпретация данных мышечной биопсии сложна и должна осуществляться опытным патологом. Следует сохранить часть замороженной мышечной ткани, учитывая, что может возникнуть необходимость биохимического анализа (например, для подтверждения митохондриальных нарушений, определения карнитинпальмитилтрансферазы и кислой мальтазы).

Биопсия нерва. Наиболее часто для биопсии берут ткань икроножного нерва; это чисто сенсорный нерв, который иннервирует небольшую область кожи на латеральной поверхности стопы. Для биопсии возможен участок целого нерва или отдельных его волокон. Если участок нерва берут для биопсии позади латеральной лодыжки, регенерация нерва наблюдается более чем в 90 % случаев, стойкие сенсорные нарушения отсутствуют. Икроножный нерв часто поражается при многих видах невропатий, которые клинически проявляются преимущественно как моторные.

В большинстве случаев проводится электронная микроскопия материалов, полученных при биопсии нерва, так как многие морфологические изменения не могут быть выявлены при световой микроскопии. Иногда волокна исследуют после их стимуляции, что помогает выявлению сегментарной демиелинизации, аксональных утолщений и других специфических аномалий, однако эта процедура занимает много времени и не проводится в рутинном порядке. Возможно применение специальных методов окрашивания замороженных или парафиновых срезов биоптатов мышц для демонстрации миелина, аксоплазмы и продуктов метаболизма.

Электрокардиография. Исследование функции сердца имеет важное значение при подозрении на миопатию, так как сердце нередко поражается при мышечных дистрофиях, а также при воспалительных и метаболических миопатиях. ЭКГ часто позволяет выявить ранние признаки кардиомиопатии или нарушения сердечной проводимости, которые не проявляются клинически. В некоторых случаях показано более полное обследование функции сердца, включая ЭхоКГ и консультацию детского кардиолога. При мышечных дистрофиях и других хронических заболеваниях двигательных единиц показано проведение серии функциональных тестов, позволяющих оценить функцию легких.

Источник

Биопсия мышц

Биопсия мышц — инвазивное исследование, предусматривающее отсечение небольшого образца ткани для гистологического изучения на предмет наличия дисфункций мышечных клеток. Как правило, к нему прибегают, когда нужно уточнить диагноз, особенно если есть подозрение на наличие опухоли. Положительный результат исследования подтверждает предположение об имеющейся патологии или инфекции. Точная интерпретация гистологических изменений крайне важна для выработки тактики лечения болезней мышечной ткани.

Как правило, к нему прибегают, когда нужно уточнить диагноз, особенно если есть подозрение на наличие опухоли. Положительный результат исследования подтверждает предположение об имеющейся патологии или инфекции. Точная интерпретация гистологических изменений крайне важна для выработки тактики лечения болезней мышечной ткани.

Основные показания

При выявлении подозрительного участка мышц сначала проводится инструментальное исследование, которого чаще всего достаточно для определения того, какой характер носит патология — доброкачественный или злокачественный. Если этот метод диагностики оказывается низкоэффективным и неинформативным в данном случае, выполняется биопсия мышц. Биопсию назначают при подозрении на следующие патологические состояния:

  • эозинофильный фасциит;
  • узелковый периартериит;
  • васкулит;
  • миозит;
  • дерматополимиозит;
  • трихинеллез;
  • нарушение энергообмена и метаболическая миопатия в тканях мышц;
  • мышечная дистрофия.

Процедура противопоказана пациентам с пиодермией, сердечно-сосудистой недостаточностью, стенокардией, больным, перенесшим инфаркт миокарда. Также ее не выполняют при повреждениях мышц после хирургических вмешательств или нервно-мышечных нарушениях.

Как подготовиться к исследованию

Выполнения каких-либо подготовительных мероприятий от пациента не требуется. Рекомендовано проинформировать ревматолога об аллергических реакциях на различные медицинские препараты, а также о том, какие лекарства принимаются на момент осмотра. Проведение биопсии назначается после изучения клинической картины заболевания, истории болезни, осмотра у невролога и некоторых диагностических процедур (компьютерной томографии и рентгенографии). За 8 часов до процедуры нужно прекратить прием пищи, жидкости и лекарств.

Особенности исследования

Различают два метода биопсии мышц: пункционный и операционный. В первом случае для взятия биоматериала используют иглу. Второй способ применяют при локализации участка поражения в глубине здоровой ткани. Для доступа к нему делают небольшой разрез.

Перед процедурой проводят местную или общую анестезию. В зависимости от клинических проявлений забор ткани проводится с четырехглавой или дельтовидной мышцы бедра. После процедуры извлеченный материал отправляется на микроскопическое гистологическое исследование. Обычно результаты анализа готовы через 1,5-2 часа.

Источник

Гистопатология мышцы и нерва

Биопсия мышцы позволяет:1) отдифференцировать нейрогенный патологический процесс от миопатического;2) идентифицировать такие специфические мышечные поражения, как мышечная дистрофия или врожденные миопатии;3) идентифицировать специфические обменные поражения мышц (с применением гистохимических и биохимических методов);4) диагностировать заболевания соединительной ткани и кровеносных сосудов (например, узелковый периартериит) и инфекционные болезни (например, трихинеллез или токсоплазмоз).

Осуществляют биопсию под местной анестезией. У детей и у взрослых, отягощенных какими-нибудь хроническими заболеваниями, достаточное количество материала для биопсии мышцы может быть получено при пункционной биопсии. При диагностике локализованных, местных патологических процессов (например, миозит или васкулит) может оказаться необходимой открытая биопсия. Во всех случаях мышца, выбранная для биопсии, должна адекватно отражать наличие патологического процесса в ней, а исследовать биоптат необходимо в соответствующей лаборатории. Нецелесообразно проводить биопсию мышцы, только что травмированной электромиографической иглой или перенесшей какое-либо иное болезненное состояние (например, сдавление спинномозгового корешка), поскольку может быть получена недостоверная информация, затрудняющая диагностику.

По теме:  Мышцы у маленького мальчика

Гистология нормальной мышцы. На поперечном срезе нормальной мышцы видно большое количество мышечных волокон, сгруппированных в пучки соединительнотканными перегородками (перимизиум), по которым проходят нервные пучки и кровеносные сосуды. Отдельные мышечные волокна заключены в тонкий коллагеновый футляр (эндомизиум), на котором расположена сеть капилляров. Диаметр мышечных волокон в мышцах конечностей взрослого человека составляет 40—80 мкм. Каждое мышечное волокно состоит из миофибрилл, которые погружены в цитоплазму, с расположенными в ней митохондриями и саркоплазматической сетью и содержащую гликоген. Мышечное волокно окружено плазмолеммой (сарколемма) и базальной пластинкой. Мышечные волокна многоядерные (каждое из них по сути представляет собой синцитий), но почти все они оттеснены в субсарколеммиую область. Между базальной пластинкой и плазмолеммой мышечного волокна расположено несколько стволовых клеток или клеток-сателлитов; они являются основным источником миобластов, необходимых для регенерации поврежденных мышечных волокон. Гистохимическое деление мышечных волокон на I и II типы описано выше.

Следует отметить, что число патологических реакций мышцы на повреждение довольно ограниченное.

Денервация, ре иннервация. Денервированное мышечное волокно атрофируется, причем в начальных стадиях миофибриллы исчезают в большей степени, чем саркоплазма, содержащая митохондрии, так что гистологически мышечные волокна выглядят очень темными и окрашиваются на окислительные ферменты (рис.354-4). Денервированные волокна, сжимаемые окружающими нормальными волокнами, становятся изломанными и атрофичными. В начальных стадиях денервации благодаря феномену наложения многих моторных единиц в одной и той же области атрофированные волокна расположены беспорядочно по всей мышце. Сохранившиеся моторные аксоны начинают давать отростки для реиннервации атрофированных мышечных волокон, в конечном итоге образуя группировки волокон по их типам (см. рис.354-2, в). После отмирания этих увеличенных моторных единиц развивается атрофия волокон по группам (I и II типа). В хронически денервированной и реиннервируемой мышце распределение мышечных волокон в зависимости от диаметра происходит следующим образом: атрофичные денервированные волокна составляют одну популяцию, а иннервированные, нормальные волокна (или гипертрофированные)— другую. В случае феномена мышечной денервации-реиннервации, как правило, бывает трудно установить специфический (нозологический) диагноз или определить специфическую этиологию поражения только на основании данных мышечной биопсии.

Некроз мышечных волокон и их регенерация. Повреждение сарколеммы мышечного волокна способствует проникновению кальция в высокой, экстрацеллюлярной концентрации в среду саркоплазмы с низким содержанием этого иона. Поступление кальция вызывает активизацию нейтральной протеазы, что и начинает процесс протеолиза. Кальций подавляет митохондриальные функции и вызывает гибель митохондрий, приводя тем самым к смерти клетки. Проникающие в этот участок макрофаги фагоцитируют мышечные волокна. Клетки-сателлиты, которые обеспечивают основу для регенерации мышечных волокон, также участвуют практически во всех процессах, сопровождающихся повреждением мышцы. Так, они пролиферируют и растворяются для того, чтобы образовать многоклеточные мышечные трубочки, что способствует регенерации мышечных волокон. Регенерирующие мышечные волокна небольшого размера, базофильные благодаря повышенной концентрации РНК, в них заключены крупные везикулярные внутренние ядра. Распределение диаметра мышечных волокон при типичной хронической миопатии характеризуется однотипностью и широтой, что существенно отличается от бимодального распределения этих диаметров в случае денервации-реиннервации мышцы.

Некроз мышечных волокон и их регенерация — это обычная ответная реакция мышцы на повреждение, включая травму, дистрофию Дюшенна, полимиозит и дерматомиозит. В конечном итоге, если некроз протекает хронически, регенерация может ослабеть, что приведет к прогрессирующей потере мышечных волокон и замене их жировой и соединительной тканью. Гистологические изменения в мышцах при хронической миопатии и при дистрофии Дюшенна показаны на рис.354-5. Различия в распространенности скорости протекания указанных процессов позволяют гистологически дифференцировать мышечные дистрофии, воспалительные миопатии и острый рабдомиолиз.

Структурные изменения в мышечных волокнах. Дегенерация мышечных волокон без выраженного некроза вызывает структурные изменения в отдельных мышечных волокнах. Возникает дезорганизация миофибрилл, а саркоплазма образует мишеневидные волокна (см. рис.354-4), появляются кольцевидные перетяжки (как будто часть одного мышечного волокна обнаруживается вокруг другого), центральные стволики из некротизированной ткани, тельца в виде клеток и немалиновые тельца. Иногда мышечные волокна напоминают мышечные трубочки (центронуклеарная миопатия). Изменения в митохондриях свидетельствуют о нарушениях биохимических процессов в них, а наличие вакуолей позволяет предположить возможность нарушения обмена гликогена или липидов. Очень четко очерченные вакуоли (скопление дегенерирующих фосфолипидов между миофибриллами) наиболее характерны для окулофарингеальной мышечной дистрофии и миозита с вирусными включениями.

Рис.354-4. Типичная гистологическая картина денервированной и реиннервированной мышцы. а — биоптат нормальной скелетной мышцы, окрашенный на миозин-АТФазу (рН 9,4).

Волокна I типа выглядят светлыми,II типа — темными; б — хронический процесс деиннервации-реиннервации, видна группировка волокон по типам (миозин-АТФаза, рН 9,4); в — процесс хронической деиннервации-реиннервации при боковом амиотрофическом склерозе (окраска на митохондриальный энзим NADH-TR). Видны группы рсиннервированных волокон II типа (светлые) и деформированных денервированных атрофических волокон, многие из них сверхтемные или мишеневидные (светлый центр и темные края); г — атрофия мышечных волокон II типа (окраска миозин-АТФаза, рН 9,4).

По теме:  Изменение мышцей своей длины это

Воспалительные изменения. Для полиомиозита и дерматомиозита типична периваскулярная и интерстициальная воспалительная клеточная инфильтрация из лимфоцитов. Происходят также некроз и регенерация мышечных волокон. Иногда на периферии мышечного пучка можно обнаружить атрофию мышечных волокон (перифасцикулярная атрофия), которая бывает достаточно резко выражена и служит индикатором воспалительной миопатии даже в том случае, когда в биоптате мышцы не найдено фокуса воспаления. У больных с коллагенозами в мышечном биоптате выявляют васкулит, а при саркоидозе — гранулемы.

Изменения мышечных волокон, специфичные для определенного типа волокон. Патологическим изменениям могут подвергаться лишь волокна какого-либо одного гистологического типа. Так, чаще всего встречается атрофия мышечных волокон II типа (см. рис.354-4), которая характерна для многих заболеваний, ограничивающих подвижность больного. Она возникает при длительном бездействии определенных мышц, при мышечной и суставной болях и при верхней моторной нейрональной дисфункции. Атрофия мышечных волокон I типа встречается гораздо реже — при миотонической дистрофии, ревматоидном артрите и при некоторых врожденных миопатиях.

Рис.354-5. Гистологические изменения в мышцах при дистрофии Дюшенна. а — нормальная мышца; б — мышечная дистрофия Дюшенна. Видны гипертрофия и атрофия мышечных волокон. Волокна дс иннервированы, число их уменьшено, заметен фиброз. Окраска гематоксилином и эозином.

Биопсия нерва. Биопсия нерва — достаточно трудно осуществимая процедура — более травматична для больного. Она показана относительно редко и лишь при особых обстоятельствах (см. гл.355). Для биопсии обычно выбирают икроножный нерв или поверхностный лучевой нерв в области запястья. Оба эти нерва являются чувствительными, так что при чисто моторных нейропатиях в них может быть не обнаружено никаких патологических изменений. Процедуру биопсии нерва выполняют под местной анестезией, беря кусочки нервной ткани для световой, электронной микроскопии и для разволокнения отдельных нервных волокон. Биопсию нерва осуществляют при:1) дифференциации между сегментальной демиелинизацией и аксональной дегенерацией;2) при идентификации воспалительных невропатий и 3) при установлении таких специфических диагнозов, как амилоидоз, саркоидоз, лепра и некоторые метаболические невропатии. Полноценное исследование биоптата может быть проведено лишь в специально оборудованной лаборатории, специализирующейся по заболеваниям периферических нервов. При биопсии нерва чаще сталкиваются с двумя основными патологическими процессами.

Световая микроскопия обычно малоинформативна, так как позволяет выявить лишь самую грубую патологию: васкулит, воспаление, гранулематозную инфильтрацию или скопление амилоида, потерю аксонов, их дегенерацию. Гораздо более информативны электронная микроскопия и исследование отдельных, разволокненных нервных волокон. При некоторых заболеваниях поражаются особые типы нервных волокон; большие миелинизированные волокна поражаются при атаксии Фридрейха, а немиелинизированные волокна — при семейном амилоидозе. Дополнительную информацию может предоставить количественная морфометрия (определение количества волокон и распределения их диаметра).

Сегментарная демиелинизация. Приразличных патологических состояниях может поражаться либо миелин, либо шванновские клетки, при этом происходит дегенерация миелиновой оболочки, а аксон остается неповрежденным. Процесс восстановления при сегментарной демиелинизации проходит стадию образования необычайно истонченной миелиновой оболочки, которая, однако, в конечном итоге достигает нормальной толщины. И все же даже после восстановления при исследовании отдельных разволокненных нервных волокон можно выявить укороченные или различной длины участки нервного волокна между соседними перехватами Ранвье. Если этот процесс прогрессирует, возникают образования, напоминающие луковицы, с нервными волокнами, покрытыми тонким слоем миелина и располагающимися в центре концентрической пластинки избыточной цитоплазмы шванновской клетки.

Дегенерация аксона. Смерть тела нервной клетки или части (секции) аксона на любом уровне приводит к дегенерации дистальных частей аксона с вторичной дегенерацией миелиновой оболочки. Если же нервная клетка остается интактной, то проксимально начинается регенерация аксона с образованием своеобразных выростов. Эти нервные отростки (пучки) типичны для аксональной дегенеративной и регенеративной невропатий. Чаще всего дегенерация аксонов возникает при токсикозах, наследственных, травматических и ишемических заболеваниях. Для аутоиммунных воспалительных болезней и наследственной патологии характерна сегментарная демиелинизация; при аутоиммунных воспалительных болезнях встречается воспалительная клеточная инфильтрация. При сахарном диабете обнаруживают смешанное поражение — аксональную дегенерацию, сегментарную демиелинизацию наряду с васкулопатией (микроангиопатии). Некоторые специфические гистологические изменения могут указывать на предположительную этиологию невропатии. При иммунофлюоресцентном анализе обнаруживают отложения IgM на связанный с миелином гликопротеид миелина, характерные для IgM-гаммапатий. При амилоидной невропатии в нерве обнаруживают фибриллы (волокна) амилоида. При метахроматической лейкодистрофии и при адреномиелолейкодистрофии в шванновских клетках находят специфические включения.

Источник

Поделиться с друзьями
fitomaniya.ru
Adblock
detector